【看護学生必見】実習初日から使える本当の情報収集5選!

看護学生 情報収集
看護学生

今日から実習だ!
どうやって情報収集したら良いの??

学校の先生

学生さん、情報がまとめられなくて困ってるわね。

ぽんパパ

学校の事例ではそこそこまとめられていたのに、
実習に行って記録が上手くできず困った事ありませんか?

学校の事例課題は、学校の先生の想定範囲内で限られた情報量で紙面上でやっています。

先生が学生に気づきを得やすいような事例を書いてくれたりします。

しかし実際の実習ではこんな力が必要です。

限られた時間の中で情報収集する

取った情報を整理する

必要な情報だけをまとめる
事例より情報量が圧倒的に多い

こうなるとまとめ方も分かりませんよね。

なので実習に行ったら、こうなります。

看護学生

情報ありすぎて何からまとめていけばいいか分からないー。

ぽんパパ

その悩み、看護師12年目実習指導者の筆者が解決します!

今回は、そんな情報収集の仕方に特化しました。

【看護学生必見】実習初日から使える本当の情報収集5選!を紹介します。

看護師ぽん

この記事を書いた人

現役看護師12年目
実習指導や新人教育を担当
現在一児のパパで育児に奮闘中
出産・育児に悩むパパママを応援
看護師の転職支援・看護学生を応援

実習で注意すべき落ちないポイントをまとめた記事はこちら!↓

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この記事で分かること

  • 実習初日から使える情報収集のコツ
  • 情報取集の取り方とパターン

私の考える【看護学生必見】実習初日から使える本当の情報収集5選!は以下の通りです。

急ぎの方は本編をクリック!

  • ①必要な情報
     【ゴードン・ヘンダーソン早見表】
  • 本編↓
  • ②優先順位を考える 生命⇨症状⇨生活
  • ③事前学習を活用する 
  • ④電子カルテに早く慣れる 
  • ⑤患者さんからの情報の取り方
    (会話で意識する点 具体例 O情報)

それでは一つずつ解説していきます。

①必要な情報 
【ゴードン・ヘンダーソン早見表】

勉強する人
ぽんパパ

まず、実習で必要な情報についてまとめます。

ゴードンの「11の機能的健康パターン」ヘンダーソンの看護を構成する「14の基本的欲求」を以下にまとめます。

看護学生

実習に行ったらこれを見て
使おう!

項目ごとに情報を分類すると患者さんの問題点が分かる!

ヘンダーソン 14の基本的欲求基本的欲求の充足した状態
①正常に呼吸するガス交換が正常に行われている
安楽に呼吸ができる
②適切に飲食する必要な栄養が取れている
楽しく食べられ満足感がある
③身体の老廃物を排泄する生理的で正常な排泄である
尿意・便意的快感がある
④移動する、好ましい肢位を保持する歩行、立つ、座る、眠るなどの姿勢が適切である
よい姿勢のとり方を理解している
⑤眠る、休息する休息や睡眠が自然にとれる ストレスヤ緊張感からの開放感がある
⑥適切な衣類を選び、着たり脱いだりする。適切な衣類を身につけている きちんと身づくろいができる
⑧身体を清潔に保ち、身だしなみを整え、皮膚を保護する。清潔の基準が保たれている
他人に受け入れられやすい身だしなみである
⑨環境の危険因子を避け、また、他人を傷害しない。自分で自分の環境を自由に調整できる
周囲に危険な物がない
知らずに他人に危険をあたえない
⑩他者とコミュニケーションをもち、情動、ニード、恐怖、意見などを表出する。自分の欲求、興味、希望などを十分に自分の身体の上に表現できる
⑪自分の信仰に従って礼拝する誰もが(聖人も罪人も)ひとしく医療従事者の援助を受けられ、かつ自分の信じる教義・思想に従う権利が守られる
自分の宗教に基づいた生活の仕方ができる
⑫達成感のあるような仕事をする。身体的あるいは精神的に仕事(生産活動)ができる
自分が社会に受け入れられているという満足感がある
⑬遊び、あるいは種々のレクリエーションに参加する遊びを通したコミュニケーションによる満足感の獲得ができる環境にある
⑭正常な発達および健康を導くような学習をし、発見をし、あるいは好奇心を満足させる回復、あるいは病気の進行阻止のための、十分な健康教育を行うための意欲を持っている
ゴードン11の機能的健康パターン項目
①健康知覚・健康管理既往歴、現病歴、健康状態、病気への理解-喫煙・アルコール・薬物・アレルギーの有無
②栄養・代謝身長、体重、BMI、体温の変動・悪寒、発汗の有無-嗜好・偏食・間食・食欲・食事制限の有無-爪・毛髪・皮膚・体液の状態と、感染の兆候
③排泄排便の回数・性状・量、不快感や残便感の有無-排尿の回数・性状・量、不快感や残尿感の有無-ドレーンからの排液(量・性状・皮膚の状態)
④活動・運動呼吸、脈拍、血圧など、バイタルサインの正常確認歩行状況と姿勢、身体の障害・運動器系症状の有無セルフケア行動・移動動作など運動機能の正常確認
⑤睡眠・休息睡眠時間・熟眠度、入眠障害・睡眠中断の有無健康時の休息の有無と休息の仕方
⑥認知・知覚視力・聴力・味覚・嗅覚・触覚・知覚など感覚器の状態疼痛・掻痒感・眩暈・しびれの有無と程度意識レベル・言語能力・記憶力・理解力の状態
⑦自己認識・自己概念表情・声・話し方、疾病や治療に対する想い・感情不安・絶望感・無力感の有無自己尊重、家庭や社会における役割遂行と自立
⑧役割・関係家族構成や家族に対する想い、キーパーソンの有無職業(学校)における内容・役割・満足度
⑨性・生殖月経事情、生殖器の状態、妊娠・分娩回数性関係に対する問題の有無と満足度
⑩コーピング・ストレス耐性ストレス因子の有無、ストレス発散方法家族や友人など、身近な相談相手の有無
⑪価値・信念宗教・宗教的習慣の有無とその内容家族のしきたり・習慣の有無とその内容

②優先順位を考える

マズロー 5段階欲求
ぽんパパ

次は優先順位を考えた情報の取り方です。

看護学生

思ったより、情報取れる時間ないよー、どうしよう。

実習では時間に制限があり、一気に全ての情報を得ることは無理です

優先順位を考えてカルテや患者さん情報を取らないといけません。

分かりやすいは、マズローの「欲求5段階説」を意識しましょう。

①生理的欲求→②安全欲求→社会的欲求→尊厳欲求→自己実現欲求の順!

人間は低階層の欲求が満たされると、より高次の階層の欲求を欲する性質を持ちます。

優先順位を考える順番以下の①⇨③の順番
解説していきます。

①生命に直結する身体的側面

まず最優先は命に関わることから考えます。
多くがカルテ内から情報を取れます。

取るべき情報:診断名、治療方針、治療方法、検査データ 画像所見データ 
バイタルサイン表 医師・看護記録等

②患者さんに苦痛を与えている症状

ポイントは感染や合併症などのリスクではなく、

今、患者さんを一番苦しませている具体的な症状です。

カルテや実際の患者さんから情報を取ります。

症状の部位・種類や程度にも注意が必要です。 場合によっては優先順位も変わってきます。

ぽんパパ

例えば疼痛に関して。
炎症や発熱があって動けないほど痛みがある人と、
術後経過が良く、毎日リハビリできるけど、まだ創部が痛む人では優先順位が変わってきます。

取るべき情報:疼痛 嘔気 倦怠感 悪心・嘔吐 腹部膨満感 ストレスや不安 など

③患者さんの生活面

次に、先ほどの症状からどのように患者さんの生活に支障をきたしているか、患者自身が困っていることは何か考えます。

これを考える事でアセスメント・看護過程・看護計画に繋がります。

カルテ内(特に看護記録やリハビリ記録、医師の説明に対する反応)や、家族や患者自身から情報を取ることが出来ます。

取るべき情報の例:
ふらついて一人でトイレに行けない
手が上手く動かずご飯が食べられない 
水を飲むとむせて水分が取れない 等

事前学習を活用する

デスクワーク
ぽんパパ

事前学習はまとめるだけでなく、上手く活用しましょう!

看護学生

事前学習って疾患の予備知識
だけじゃないの?

事前学習でまとめる事は疾患の知識だけではないです。

実習前、受け持ち患者さんが決まって事前学習をすると思います。

まとめた患者さんの疾患や病態からある程度患者像と看護診断を考えておくのです。

事前学習を照らし合わせて患者像と
看護診断を考える

実際、実習が始まってから看護診断の優先順位が違っても良いです。

大事なのは、考える方向性を決めておき、必要なこと・そうでないことを見極めことです。

そうすると優先的に情報収集すべき範囲を絞る
ことができます。

ぽんパパ

要はイメトレ!
慣れると後の実習でも情報の優先順位が分かってきます。

看護学生

実習前から出来ることも
あるんだ!

電子カルテに早く慣れる

看護学生

さっき聞いたのに、カルテの
見方が分からないよー。

ぽんパパ

これはとても大切です。
カルテの見方が分からないと情報収集は進みません

※特にパソコン操作が苦手な人は要注意です。 

いまだに紙カルテの病院もありますが、電子カルテを実習に行って初めて使う人も多いでしょう。

病院によって導入しているシステムが違うことも多いので知っておきましょう。

ポイント
指導者の説明をよく聞く 
分からないことは放置せず何度も聞く グループで電子カルテの使い方を共有

患者さんから情報の取り方 

病院受付
看護学生

患者さんと話すの緊張するー。
なにから聞いたらいいだろう?

ぽんパパ

患者さんとただ会話するだけでは情報を上手く取ることが出来ません。

会話で意識すること

基本的な態度としては礼儀正しく、相手を尊重し、一方的ではない話し方を心がけましょう。

患者さんと信頼関係を築くことでスムーズに情報収集をすることが出来ます。

特に一歩踏み込んだ質問(退院後の事、病気についてどう思っているか、家族の事など)は、信頼関係を築いてから聞くようにしましょう。

人によって価値観は異なるので患者さん自身が大切にする部分はどこか意識しましょう。

会話での工夫の仕方
柔らかく穏やかな口調
目線を合わせる 
質問攻めにしない
何度も訪室しない
踏み込んだ事は信頼関係を
築いてから
患者を理解したいという姿勢で接する

会話・質問の始め方(具体例)

ぽんパパ

会話の具体例です。
流れを意識しましょう。

例1)
学生「昨日は眠れましたか?」
⇨患者「眠れなかった。」
⇨学生「何か眠れない原因がありましか?」
疼痛、不眠やストレス、排泄の回数に繋げて、話の焦点を変えていく 

例2)学生「昨日のリハビリは上手く歩けましたか?」
⇨患者「まあまあ歩けた。」
⇨学生「疼痛やふらつきの有無を確認」「現状で出来ている事を称賛」、本人の自信がついてきているかを評価する。
⇨学生「家族さんにも今の○○さんお歩く所を見せてあげたいですね」と声掛け患者へ「家族の反応はどうか、自宅退院に向けてどう思っているか」などを聞く
⇨患者「早く家に帰りたい。家族に会いたい。」
⇨学生「日常生活の中でであと何が出来たら退院できると思っているか、本人の価値観はどうか」などを聞く

質問する時
初めにクローズドクエスチョン
⇨次にオープンクエスチョンを意識
相手は答えやすく、話を広げやすい

O情報(客観的情報)の観察点

看護学生

カルテ以外からO情報(客観的情報)ってどう取ったらいいか分かりません。

ぽんパパ

こんな相談をされます。
実際の観察って難しいです。

カルテからの情報は分かりやすいですが、
患者さんからO情報を取るポイントを紹介します。

O情報を取るポイント
症状がいつから、どんな時に、
どんな強さ、どれぐらいの頻度
か聞く

会話以外にも表情や顔色、発汗や震えはあるか注目して観察する 

まとめ

今回は情報収集の仕方に特化して、学校では教えてくれない本当の情報収集【5つのコツを紹介しました。

他にも現役実習指導者が解説!看護学生が実習で落ちる理由11選も紹介していますので是非、看護実習の参考にして下さい。

少しでも看護実習生の力になれたら嬉しいです。

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是非、気軽にご相談下さい。

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